D3. Gestion des prestations maladie, retraite ou prévoyance

Exemples d’intitulés des métiers

Illustrations d’activités mises en œuvre

Recueil et indentification des besoins des assurés

• Recueillir la déclaration de sinistre et prendre connaissance de la situation et du besoin du client, vérifier la validité du contrat et l’application des garanties, recouper les informations pour détecter les fraudes éventuelles

Instruction des dossiers de sinistres

• Procéder à la liquidation de feuilles de soins ou de dossiers retraite, régler des prestations maladie, retraite, prévoyance
• Identifier la solution de règlement et/ou de service adaptée aux besoins de l’assuré et aux procédures de gestion conventionnelle
• Procéder au paiement de l’indemnité ou au déclenchement de la prestation de service, en fonction de la politique de règlement de l’entreprise et du choix de l’assuré
• Procéder à des contrôles de qualité ou de conformité
• Réaliser le suivi administratif et technique du dossier

Action sociale et prévention

• Passer des conventions de partenariat avec des institutions, maisons de retraite… pour apporter des services aux assurés ou participants au régime
• Organiser ou co-organiser des opérations relevant de l’action sociale ou de la prévention en matière de santé

Conseil, accompagnement et aide à la décision

• Accompagner et informer le client dans ses démarches tout au long du sinistre
• Traiter les réclamations des clients relevant de son domaine
• Détecter des opportunités commerciales et proposer au client de développer sa couverture

Exemples de connaissances et compétences professionnelles mobilisées

• Les contrats et régimes de son domaine d’activités
• Les aspects du droit applicables en matière de prestations maladie, retraite ou prévoyance
• Les procédures applicables aux dossiers de prestations
• Les techniques d’expression orale et téléphonique
• Mettre en œuvre les règles et techniques de gestion et de règlement des prestations
• Calculer les provisions techniques
• Rechercher, analyser puis synthétiser des informations, données et problématiques utiles dans son domaine d’activités
• Gérer des projets ou chantiers (planification, coordination, suivi budgétaire, contrôle et reporting)
• Préserver la confidentialité des données traitées dans le cadre de son activité
• Agir avec réactivité et adaptabilité
• Capacité de collaboration et d’interaction entre plusieurs intervenants sur un même dossier
• Négocier, argumenter, convaincre
• Favoriser des relations d’échanges et un climat de coopération

Voies possibles d’accès aux métiers

Formation initiale ou continue

• CQP Chargé de relation clientèle assurance
• BTS Assurance
• Autres diplômes ou certification de niveau Bac +2 à +3 (niveaux 5 à 6) dans les domaines de la relation client, de la vente, des techniques de commercialisation, de la commercialisation de produits d’assurance ou financiers

Expérience professionnelle antérieure au sein des sociétés d’assurance

• Assurances de personnes individuelles (C3)
• Assurances de personnes collectives (C4)
• Gestion et indemnisation des sinistres standard et conventionnels (D1)

Exemples de passerelles de mobilité vers d’autres métiers

• Gestion et indemnisation des sinistres complexes ou contentieux (D2)
• Familles de métiers du domaine Relation client et opérations d’assurance (C)
• Souscription, prévention et vente d’affaires (B3)

Dimensions relationnelles des métiers

• Relations quotidiennes avec les clients, des experts ou des prestataires
• Relations internes fréquentes avec les métiers de la Relation client et des opérations d’assurance (C)
• Relations possibles avec des réseaux d’experts ou de prescripteurs dans le domaine de la santé et de la prévoyance